個人受験のお申し込みフォーム | 愛媛の中学生のための公開模試　県模試

県模試事務局
TEL 089-909-3003

MAIL info@kenmoshi.com

個人受験のお申し込み

下記のフォームに必要事項をご記入の上、「確認画面」のボタンを押してください。

お使いのスマートフォン、PC等で、メールアドレス　info@kenmoshi.com　の受信ができるように設定をお願いいたします。

クレジット決済の場合は決済番号が返信されます。

コンビニ決済の場合は、決済番号に加えて、コンビニ店頭で利用するコンビニ受付番号をご返信いたします。

お申し込みは必ず保護者の方が使用されているPC、タブレット、スマートフォンから行ってください。

お申し込み後のキャンセル、ご返金は原則できません。受験当日にご都合が悪い場合は、県模試事務局（089)909-3003にご連絡ください。

2019年度　県模試実施日程

■中3生

回	1	2	3	4	5	6	7
実施日	3/30(土)	7/7(日)	8/31(土)	11/3(日)	12/8(日)	2020/1/5(日)	2020/2/2(日)

1回	2回	3回
3/30(土)	7/7(日)	8/31(土)
4回	5回	6回
11/3(日)	12/8(日)	2020/1/5(日)
7回
2020/2/2(日)

■中2生

回	1
実施日	2020/1/19(日)

1回
2020/1/19(日)

受験料について　

お一人様１回につき、4,180円（税込）となります。

また、３回以上を一括でお申し込みいただいた場合は、１回につき3,960円（税込）となります。

６回以上の一括の場合はさらに特典がございます。

複数回お申込みの場合は、複数回分まとめてのご請求となります。

必須生徒氏名	姓名生徒氏名をご入力ください
必須生徒フリガナ	姓名フリガナをご入力ください
必須生年月日	年月日生年月日の数字をご入力ください生年月日の数字をご入力ください
必須学年	中3（2019年4月より中3生となる生徒）中2（2019年4月より中2生となる生徒）いずれかをご選択ください
必須在籍中学校	在籍中学校をご入力ください
必須受験回	受験される回にチェックを入れてください。中学3年生対象(2019年4月より中3生となる生徒) 第1回: 3/30（土）第2回: 7/7（日）第3回: 8/31（土）第4回: 11/3（日）第5回: 12/8（日）第6回: 2020/1/5（日）第7回: 2020/2/2（日）中学2年生対象(2019年4月より中2生となる生徒) 第1回: 2020/1/19（日）いずれかをご選択ください
県模試ファイル	県模試ファイル希望『県模試ファイル』は1,100円（税込）で販売中です。『県模試ファイル』は6回以上を一括申込みで無料です。
必須受験会場	松山会場今治会場西条会場新居浜会場大洲会場宇和島会場四国中央会場いずれかをご選択ください
必須保護者氏名	姓名保護者氏名をご入力ください
必須保護者フリガナ	姓名フリガナをご入力ください
必須郵便番号	- 郵便番号を数字でご入力ください
必須都道府県	都道府県をご入力ください
必須市区郡	市区郡をご入力ください
必須町名番地	町名番地をご入力ください
建物名
電話番号	ご連絡のつきやすい電話番号をご入力ください。メールが届かない場合にお電話で確認させていただく場合がございます。 - - 電話番号を数字でご入力ください電話番号を数字でご入力ください
必須携帯電話番号	ご連絡のつきやすい携帯電話番号をご入力ください。メールが届かない場合にお電話で確認させていただく場合がございます。 - - 携帯電話番号を数字でご入力ください携帯電話番号を数字でご入力ください
必須メールアドレス	受付完了のご連絡をメールでお送りしますので、普段お使いのメールアドレスをご入力ください。メールアドレスをご入力ください
備考・ご質問・通信欄
必須イベントや講座のご案内	寺小屋グループおよび寺小屋グループが運営する関連団体よりイベントや講座のご案内を送らせていただく場合があります。ご同意いただけない場合は[同意しない]にチェックを入れてください。同意する同意しないイベントや講座のご案内をご選択ください
必須個人情報の取扱について	プライバシーポリシーにご同意ください。ご同意いただけない場合、県模試を受験いただくことはできません。同意するいずれかをご選択ください

必須生徒氏名	姓名生徒氏名をご入力ください
必須生徒フリガナ	姓名フリガナをご入力ください
必須生年月日	年月日生年月日の数字をご入力ください生年月日の数字をご入力ください
必須学年	中3（2019年4月より中3生となる生徒）中2（2019年4月より中2生となる生徒）いずれかをご選択ください
必須在籍中学校	在籍中学校をご入力ください
必須受験回	受験される回にチェックを入れてください。中学3年生対象(2019年4月より中3生となる生徒) 第1回: 3/30（土）第2回: 7/7（日）第3回: 8/31（土）第4回: 11/3（日）第5回: 12/8（日）第6回: 2020/1/5（日）第7回: 2020/2/2（日）中学2年生対象(2019年4月より中2生となる生徒) 第1回: 2020/1/19（日）いずれかをご選択ください
県模試ファイル	県模試ファイル希望『県模試ファイル』は1,100円（税込）で販売中です。『県模試ファイル』は6回以上を一括申込みで無料です。
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建物名
電話番号	ご連絡のつきやすい電話番号をご入力ください。メールが届かない場合にお電話で確認させていただく場合がございます。 - - 電話番号を数字でご入力ください電話番号を数字でご入力ください
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